2019 준사례관리자 연계 재가노인 보호체계 구축사업

‘가가호호 행복지킴이’ 참여 신청서

성 명			생년월일
학교 / 학년			연락처
주 소
e-mail / VMS ID	/
자원봉사 경력	기관명	기간			주요봉사내용
사례관리 관련 과목 이수여부	O / X	관심분야			ex) 노인, 아동 등
	교육명 :
신청 이유 및 참여 계획	(자유롭게 서술)
상기 본인은 절영종합사회복지관 준사례관리자 활동에 신청하며 아래사항을 준수하겠습니다. - 아 래 - 1. 클라이언트의 인격을 존중하며 사회윤리 도덕을 준수한다. 2. 비밀보장의 원칙을 준수하며 본인의 활동에 대하여 책임감을 가진다. 3. 모든 활동은 정치활동, 영리활동, 종교 활동과 직·간접으로 관련시키지 않는다. 4. 담당 사회복지사의 안내, 소정내용을 준수 협조하여 적극적으로 참여한다. 2019년 월 일 신청인 (인) 절영종합사회복지관 귀중

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

『2017 부산사회복지공동모금회 신청사업』

1. 참여자 인적사항

본인	성명		생년월일
	주소		연락처

2. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

(1) 정보수집

- 기본정보(성명, 생년월일, 전화번호), 주소 등

- 기타 프로그램과 관련된 정보 등

(2) 수집정보 활용 목적

- 제공하신 정보는 ‘가가호호 행복지킴이’ 프로그램 참여를 위한 선발절차, 관리 및 사후 관리 등을 위해서 사용합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?              □ 동의함    □ 동의하지 않음

(성명, 전화번호 등 개인을 알아 볼 수 있는 정보)

고유식별정보 처리에 동의하십니까?                  □ 동의함    □ 동의하지 않음

(법령에 따라 개인을 고유하게 구별하기 위하여 부여된 식별정보 - 생년월일)

개인정보의 제3자 제공에 대해 동의하십니까?         □ 동의함    □ 동의하지 않음

(활동사진 홈페이지 게시, 결과보고서 제출 등)

2019년     월    일

신청인 :                (인)