『2020년 발달장애인 부모교육지원사업』

발달장애인 부모교육지원 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
부모교육지원		□ 영유아기 부모교육 ( □ 기본형 □ 자율형 □ 자조모임형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 ( □ 현장체험형 □ 멘토형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 성인권 교육 ( □ 상담형 □ 강의형 □ 토론형 □ 사례연구형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 절영종합사회복지관 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. (필요시) 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 - 기초생활보장수급자 증명서, 건강보험료 납부확인서, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은『발달장애인 부모교육지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 부모교육지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용 3. 개인정보 처리 및 보유 기간 □ ｢개인정보 보호법｣에 근거하여 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보 파기 4. 개인정보의 제3자 제공 안내 □ 개인정보를 수집･이용 목적으로 명시한 범위 내에서 처리하며, 정보주체의 사전 동의 없이는 본래의 목적 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않음
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 절영종합사회복지관 귀하

응급처치 동의서

아동 성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다.

20      .       .

보호자：                 (서명 또는 인)

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

(이 름)	(시간/기간)	(전화번호)
보호자 와	동안에	로 연락됩니다.
보호자 와	동안에	로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(이 름)	(전화번호)
아동과의 관계：	는	로 연락할 수 있습니다.
아동과의 관계：	는	로 연락할 수 있습니다.

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다.

(비용은 보호자 부담으로 합니다.)

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류

번호

병원(병원 명과 전화번호 기재)

의사