자녀양육여성 주민조직지원사업 행복맘 ‘행복맘 박스 나눔’

지원 신청서

접수번호 : 2019 -

이름			집전화
			휴대폰 번호
생년 월일			출산예정일/출산일
나이	세
주소
신청 구분	순번	기준			해당 체크
	1	출산예정 또는 출산한지 6개월 이하인 미혼모
	2	출산예정 또는 출산한지 6개월 이하인 저소득층 여성 (저소득 기준 : 수급, 차상위, 중위소득 80%이하)
	3	출산예정 또는 출산한지 6개월 이하인 다문화 가정 여성
	4	출산예정 또는 출산한지 6개월 이하인 다자녀 가정 여성 (셋째 자녀 출산부터)
증빙 서류	1. 미혼모 증빙서류 : 주민등록등본과 가족관계증명서(또는 한부모가족증명서) 각 1부 2. 저소득 증빙서류 : 수급, 차상위 증명서, 최근 3개월 이내 건강보험료 납입증명서 1부 (해당서류 택1) 3. 다자녀, 다문화 증빙서류 : 가족관계 증명서 1부

2019년      월      일

신청자 :            (서명)

자녀양육여성 주민조직지원사업 행복맘 ‘행복맘 박스 나눔’

개인정보 수집·이용 동의서

행복맘 박스 지원 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 나이, 연락처, 주소, 신분 등	절영종합사회복지관 행복맘 프로그램 ‘행복맘 박스 나눔행사’ 신청자 접수, 행사 진행 등을 위해 사용	절영종합사회복지관이 정한 보존기간 동안

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 절영종합사회복지관 행복맘 프로그램에서 진행하는 행복맘 박스 지원 신청에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

2019년      월      일

신청자 :            (서명)

절영종합사회복지관 관장 서미라 귀하